11 april 2022

18 februari 2022 verscheen de documentaire Downfall: The Case Against Boeing op Netflix. Downfall schetst het beeld hoe de meest gewaardeerde vliegtuigmaatschappij van Amerika onderuitgaat door twee fatale crashes van hun – op dat moment – nieuwste model: de Boeing 737 Max. Boeing neemt vanaf het begin geen verantwoordelijkheid voor de ongevallen, en schuift de schuld meermaals af op anderen. Maar als puntje bij paaltje komt blijkt een mechanisme in het vliegtuig de boosdoener. Wat voor rol speelde de werkomgeving van Boeing? En hoe zat het met hun psychologische veiligheid? 

In oktober 2018 en maart 2019, vijf maanden na elkaar, stortten twee Boeing 737 Max vliegtuigen neer kort na opstijging. Een historische gebeurtenis in de moderne geschiedenis van de luchtvaart die 346 mensen het leven koste. En met de reputatie die Boeing toen had, was het voor velen een logische stap om verklaringen te zoeken buiten de vliegtuiggigant zelf. De media, maar ook Boeing zelf, suggereerden dat het wel aan de piloten had gelegen, of dat de luchtvaartmaatschappijen hun training niet goed hadden georganiseerd. 

Weggemoffeld

Na analyse van de zwarte doos van het eerste vliegtuig werd duidelijk dat de crash werd veroorzaakt door een mechanisme genaamd MCAS. Het nieuwe model, de 737 Max, was de nieuwste in de reeks van de 737-modellen, met een nieuw software systeem genaamd MCAS als toevoeging. Dit systeem diende om het vliegtuig te stabiliseren. Daarmee moest deze compenseren voor de benzine-efficiëntere, maar zwaardere motor. Het bleek echter dat als de enige sensor die het MCAS systeem voedde foutieve data doorstuurt, dat fatale gevolgen kan hebben. In dat geval duwt MCAS de neus van het vliegtuig dusdanig krachtig naar beneden dat dit door piloten niet gecorrigeerd kan worden. En dat gebeurde, met fatale gevolgen. Tweemaal. 

Hoewel MCAS dus een grote rol kan spelen in de veiligheid van het vliegtuig, was uitleg over het systeem in geen enkele handleiding te bekennen, behalve als afkorting in de appendix. Waarom kwam MCAS dan niet in de informatievoorziening voor piloten en luchtvaartmaatschappijen voor? Omdat MCAS een dusdanig significante toevoeging was aan het besturingssysteem van het vliegtuig, dat wanneer dit netjes was gecommuniceerd, dit had geleid tot verplichte piloot-trainingen voor het vliegen in het nieuwe model. En dat wilde Boeing niet, want dat was duur en zou hun marktpositie schaden. Dus deden ze er alles aan om de MCAS zo onopvallend mogelijk door te voeren in het vliegtuig en maar de vingers te kruisen dat er niets mis zou gaan. 

Na de eerste crash en de bijkomstige mediastorm, had Boeing een protocol opgesteld: Wat moest je doen als piloot wanneer de MCAS foutief reageerde? Desondanks gebeurde het opnieuw. Door dit protocol kon Boeing na de tweede crash volhouden dat het opnieuw écht niet aan hun vliegtuig kon liggen. Er was nu toch een protocol? De piloten zullen het protocol wel niet goed gevolgd hebben. Het bleek dat de piloten zich wel degelijk aan het protocol van Boeing hadden gehouden na het optreden van MCAS, maar dat dat ze niet heeft geholpen. Het vliegtuig stortte neer en koste 157 mensen het leven. 

Tot zover veiligheid

Wat werd verteld door oud-werknemers van Boeing was alleszeggend. Zij schepten een contrast tussen de werkomgeving van voor de overname van McDonnell Douglas, en van erna. En dat verschil was enorm. Voor de overname in 1997 spreken voormalig engineers en veiligheidsmanagers vol lof over hoe het was om voor Boeing te werken. Er was sprake van een teamgevoel en verbondenheid en een cultuur van gedeeld vertrouwen. “We waren familie”, aldus John Barnett, Boeing kwaliteitsmanager tussen 1985 en 2017. 

Cynthia Cole, Engineer bij Boeing tussen 1978 en 2010 zegt het volgende: “Ik hield ervan om bij Boeing te werken want ik had wat te zeggen. Als iets niet goed zat, kon ik dat benoemen zonder de angst om ontslagen te worden.” Boeing had veiligheid op nummer 1 staan. En er ging dan ook geen vliegtuig de lucht in als de professionals niet overtuigd waren van de veiligheid. 

Na de overname werd het een ander verhaal – en achter gesloten deuren zelfs een ander bedrijf. Winstoogmerk kwam in beeld, want Boeing ging naar Wall Street. En dit had ook een effect op de werkvloer van Boeing. Volgens de ex-werknemers moest alles in sneltreinvaart afgewerkt worden, met minder middelen en nog minder mensen. Cole beaamt dat werknemers niet met respect behandeld werden. Ook voormalig kwaliteitsmanager Cynthia Kitchens vertelt dit. “Als iets niet goed zit wil je het oplossen en er een correctie voor vinden. Om de veiligheid te waarborgen hoor je dat te doen. Maar alles ging om snelheid”. 

Blijkbaar werd de druk van Wall Street en van opkomende Europese concurrent Airbus te groot voor Boeing. De werknemers voelden zich niet meer gehoord. “De boodschapper werd aangevallen en de boodschap zelf werd genegeerd”, aldus Barnett. Het ging van kwaad tot erger. En de foto en filmfragmenten die volgden lieten duidelijk zien dat de veiligheid en kwaliteit van de vliegtuigen onder de werkomgeving gingen lijden.

Voor de overname is Boeing het schoolvoorbeeld van psychologische veiligheid in een organisatie. Iedereen voelt zich gehoord, deel van het team en durft zich uit te spreken. Terwijl er na de overname niets meer lijkt over te zijn van die psychologische veiligheid. De werknemers voelen zich niet gehoord, worden aangevallen, en voelen zich onveilig terwijl ze juist de veiligheid willen waarborgen van hun passagiers. 

Van rapporteren kun je leren

Amy Edmondson, moeder van de psychologische veiligheid, ziet een psychologisch veilige organisatie als volgt. De werknemers moeten het gevoel hebben dat ze vragen kunnen stellen, hun fouten kunnen toegeven en observaties kunnen aankaarten zonder gestraft te worden. Zo’n omgeving zorgt namelijk voor meer vertrouwen binnen een team, zodat de teamleden zich kwetsbaar op kunnen stellen. 

In de documentaire werd ook alsmaar duidelijk dat het hoger management van Boeing er alles aan deed zodat er zo min mogelijk werd gerapporteerd. Dit deed me denken aan een onderzoek van Ryan Derickson en collega’s die psychologische veiligheid onderzochten in relatie tot het rapporteren van fouten in ziekenhuizen. Wat concreter: in hun studie vergeleken ze een ziekenhuis dat slecht scoorde op psychologische veiligheid met een ziekenhuis dat juist positief scoorde. En wat bleek? Het psychologisch veilige ziekenhuis rapporteerde veel meer fouten dan het andere ziekenhuis. 

Maar stel je eens voor: je hebt geen idee over psychologische veiligheid en je vergelijkt ziekenhuizen alleen maar op hoeveel fouten er gerapporteerd worden. Dan komt juist het meer psychologisch veilige ziekenhuis slechter uit de verf. Niet omdat ze per se meer fouten maakten, maar juist omdat de organisatie de professionals de ruimte bood om fouten te rapporteren, zodat de organisatie als geheel kon verbeteren. En daarom is het geen goed idee om ziekenhuizen af te rekenen op het aantal incidenten of calamiteiten die worden gerapporteerd.

Het is dan ook helemaal niet zo gek dat de reputatie van Boeing en wat er allemaal achter gesloten deuren afspeelde, pas bovenkwam nadat het honderden mensenlevens kostte. Want er heerste een cultuur waarbij er niet gerapporteerd diende te worden, waardoor verbeteren en van elkaar leren niet mogelijk was. 

Uiteindelijk heeft Boeing er zelf ook weinig van geleerd. Zover bekend zijn er geen excuses gemaakt naar de nabestaanden van de slachtoffers, en hebben ze rechtelijke vervolging op verdenking van fraude ontweken door 2.5 miljard dollar af te tikken. Daarnaast is de technische piloot die wel is vervolgd – en niet het hoger management – vrijgesproken. Maar of er echt een cultuurverandering wordt doorgevoerd, dat valt nog te bezien. 

Iets waar we allemaal wat van kunnen leren, is hoe belangrijk psychologische veiligheid is binnen een organisatie. En als Boeing dat had behouden, dan hadden hun vliegtuigen misschien niet letterlijk ter aarde hoeven storten en hadden die 346 mensen nog geleefd.